中共绥宁县医疗保障局党组

关于县委第二巡察组反馈意见整改情况的

通报

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（社会公开件）

2021年12月28日，县委第二巡察组向我局反馈了巡察意见，提出了整改意见和建议。局党组高度重视，专题研究了反馈意见整改方案，积极推进问题整改。按照巡视工作有关要求，现将巡视整改进展情况予以公布。

一、高度重视，坚决落实巡察整改要求

（一）提高政治站位，统一思想认识

为进一步做好县委第二巡察组对我局巡察反馈意见的整改工作，在12月28日听取巡察反馈意见后，我局立即组织中层以上干部学习县委第二巡察组《关于巡察医疗保障局党组的反馈意见》，切实提高对整改工作的认识，2022年1月13日、20日、27日，2月22日、24日，3月16日、31日专题研究巡察整改工作，围绕反馈意见，逐条对照，逐项梳理，对整改的时间节点、目标要求等进行全面部署。

（二）加强组织领导，明确目标责任

局党组对反馈意见全面接受、全面整改、立行立改，成立了以党组书记、局长袁光平为组长的巡察整改工作领导小组。按照县委第二巡察组反馈的4个方面14个问题，制定了《中共绥宁县医疗保障局党组关于落实县委第二巡察组反馈意见整改方案》和《中共绥宁县医疗保障局党组主要负责人组织落实县委第二巡察组反馈意见整改方案》。党组班子针对反馈意见，逐项研究整改措施，细化分解整改任务，建立问题清单、任务清单、责任清单，把握整改时间节点，将巡察整改任务落实到分管或牵头领导、工作部门和具体人员，确保整改工作有序推进。

（三）完善长效机制，确保整改全面完成

局党组以抓整改为契机，着力于单位建立健全长效机制。对照巡察组反馈的问题，认真总结反思，深刻分析存在问题的根源，找准解决问题的办法。根据省、市委有关文件精神，结合新情况、新问题，对“三重一大”决策、风险防控管理、联系基层、政治理论学习、意识形态、规范干部职工管理等方面存在的薄弱环节，逐项进行完善，制订规范管理文件，抓好制度的规范落实，形成了用制度管理、按制度办事、靠制度管人的长效工作机制。

二、压实责任，有序推进巡察整改

截至2022年9月，巡视反馈的14个具体问题，完成14个；巡察交办件31件，全部完成复核；收到纪检交办件1件，已完成立案调查，处理到位；审计交办件2件，完成复核，处理到位；移交线索3起。追回基金2478607.63元，协议处理2203225.94元。先后取消了两家民营医疗机构医保定点资格。

（一）聚焦中央、省、市、县关于医保工作重要决策部署和政策措施落实情况

反馈问题：

1.对习近平总书记关于医疗保障系列讲话精神未能学深悟透。

整改结果：完成

整改情况：一是认真学习习近平总书记关于医保领域的一系列讲话精神，将有关精神及安徽太和骗保案等查处案例作为2022年1月党组中心组学习内容进行再次学习，并结合我县医保领域问题及监管实际开展专题讨论。二是认真贯彻习近平总书记关于医保领域的一系列讲话精神，坚决落实“把人民生命安全和身体健康放在第一位”“医保基金是人民群众‘看病钱’和‘救命钱’，一定要管好用好”的指示，加强事前、事中、事后监管，严管医保基金，维护基金安全。

2.未能及时将中央、省市县委下发的有关文件和会议精神传达贯彻到基层。

整改结果：完成

整改情况：一是认真学习落实中央、省市县委关于医保领域会议精神、政策文件，及时组织学习印发或转发、翻印上级有关业务文件，做好纸质材料领取登记，及时传达执行有关医保政策文件。一季度转发2021年、2022年省市大病保险、精神病医保支付管理、定点医药机构“四位一体”管理、医疗救助政策4个。二是对涉及医保政策有较大调整的重要工作，组织开展专题业务培训，并结合日常稽核和监管开展执行情况专项检查，确保有关政策及时落实到位。

3.不严格执行国家的相关法律法规。

整改结果：完成

整改情况：一是加强医保基金监管执法及协议管理。二是加大对定点医疗机构的监管执法力度，对套保骗保等违法行为进行严厉打击。

（二）聚焦医保基金的安全问题

反馈问题：1.虚构项目，欺诈骗保。

整改结果：完成

整改情况：一是对涉嫌超标准收费、虚假检查、伪造病历、虚构服务项目、冒领补偿款相关违规违法行为进行认真复查，凡查实的按照协议从重处理，涉及欺诈骗保的，移送司法机关。二是加大与卫健、公安、市场监管等部门的联合执法力度，建立联合执法制度，每年至少开展一次联合执法行动。三是整合现有人员力量，加快重要案件的查处进度，快查严罚，并在全县开展案例警示教育学习，发挥案例警示和震慑作用。四是规范医疗机构病历书写管理及结算补偿程序；严格现场稽核检查，将医院检查仪器设备配备及使用情况作为重要核查内容。

2.普遍存在违规收费。

整改结果：完成

整改情况：一是加强稽核执法队伍建设，配合相关部门做好县医保稽核中心工作人员招考事项。二是加大日常稽查审核力度，对发现定点医疗机构存在的违规收费行为采取大数据分析手段，从点到面全面进行严厉查处。三是完善医疗机构进出机制，按照国家医保局及省医保局定点管理相关规定，重新对原来的定点医疗机构是否符合定点条件进行审定，对达不到要求的责令限期完善相关要求，逾期仍达不到的，取消定点资格。四是将定点医药机构违规问题作为年终协议考核的重要内容，并与履约保证金的返还和下年度医保总额控费指标直接挂钩。

3.在进销存环节采取多种手段造假。

整改结果：完成

整改情况：一是组织对重点医疗机构特别是民营医院的进销存情况进行全面清查。督促各定点医疗机构规范进销存管理，建立严格的药品及耗材进销存管理制度，每季度进销存数据上报县医保事务中心，规范报损情形，所有报损均需报县医保事务中心、市场监管局审定核查后方可实施。对进销存数据异常的医疗机构，实施重点稽查审核和监管。二是加大对公立定点医疗机构阳光采购及集中带量采购行为的监督。三是严厉查处进销存环节造假行为，对两次以上进销存相差数额较大的定点医疗机构，进行约谈和限期整改。四是并加大处罚和举报奖励力度。

2022年3月，经多部门协商，15家医院所涉及的药品、耗材“进销存”不符和结余药品重新入库问题线索移送县市场监督管理局处理。

（三）聚焦医疗机构的作风问题

反馈问题：

1.将不能纳入报销的项目违规纳入医保报销范围。

整改结果：完成

整改情况：一是规范医保新系统管理，督促定点医疗机构严格按医保三大目录标准进行项目编码匹配。二是加大日常审核及现场稽查力度，及时发现和查处医疗机构相关违规行为。三是对发现有将不能纳入报销的项目违规纳入医保报销范围的医疗机构，年度考核进行严格扣分，并与下年度医保总额控费指标直接挂钩，情节严重的给予暂停或解除协议。

2.存在小病大治和“三不合理”情况。

整改结果：完成

整改情况：一是以DIP付费实施为重点，以付费改革引导医疗机构合理诊疗。二是与卫健部门加强协调，每年至少开展一次不合理检查、不合理用药、不合理治疗专项行动，加大对“三不”行为的查处力度。

3.私立医院管理混乱，给医保监管增加了难度。

整改结果：完成

整改情况：督促各定点医疗机构规范财务管理，建立严格的财务管理制度，将其作为2022年定点的前置条件，考核发现仍不规范的责令限期整改，逾期整改不到位的取消定点资格。

4.未能充分利用好医保基金引导医疗机构健康有序发展。

整改结果：完成

整改情况：一是对全县定点医疗机构全面进行规范，对照国家和省定点相关规定，建立严格的定点医药机构进出管理机制，严把进入关口。二是严格年度协议考核机制，严格依据定点管理规定及协议规定，解除或终止协议。

（四）聚焦医保领域责任问题

反馈问题：

1.医保报销把关不严。

整改结果：完成

整改情况：一是及时将上级医保三大目录调整的相关文件转发给各定点医药机构。二是规范医保新系统三大目录编码匹配管理，发现系统管理漏洞问题及时报告上级医保部门处理。

2.对纳入医保的定点医疗机构的监管弱化。

整改结果：完成

整改情况：一是加大骗保套保问题查处力度，健全长效严管的监管机制。二是建立与卫健部门联合查处不合理检查、不合理用药、不合理治疗行为的联动工作机制，规范和查处并重。三是积极推进DIP付费改革，2022年在所有二级医院实施DIP付费，在三年内按全市部署全面推进，以付费改革引导医疗机构规范合理诊疗用药。四是加强医药服务价格监测与管理，每年至少开展一次专项检查，严厉查处超标准收费、违规自设收费项目行为。五是对日常稽核检查和监管中发现定点医疗机构药品和耗材采购不规范的问题，及时按程序移交市场监管等相关部门查处。对财务管理不规范的行为移交财政等相关部门查处，并责令限期整改，逾期整改不到位的取消定点。

3.医保基金额度分配不科学。

整改结果：完成

整改情况：一是建立医保基金年度控费指标制度，根据年度协议考核情况及医院发挥作用情况，对医疗机构基金分配重新核定，方案须经县政府常务会议研究同意后，报县政府分管领导、主要领导审签，以文件形式公开下发。二是对乡镇卫生院住院及普通门诊基金额度，按照年初预分配，每年度（季度）结算据实补足的做法，提高乡镇卫生院开展诊疗业务的积极性。三是积极推进支持促进基层医疗机构的政策落实，开展相关调研，向上级部门反映基层医疗机构发展面临的困难和问题，争取更大政策支持力度。四是加强医药服务价格监管，每年开展专项检查，规范管理，严厉打击违规定价、收费，虚构医疗、串换项目等行为，除对涉及医保基金部分进行追回和处罚外，对个人自费部分责令限期退回。

4.边巡边改进度缓慢。

整改结果：完成

整改情况：2021年11月以来，我局共收到巡察交办件31件，其中要求提供资料的4件、涉及医疗机构问题线索交办件27件。2022年3月底，案件完成复核，民安医院涉及结余药品重新入库问题线索移送县市场监管局1件；交办件中涉及药品、耗材“进销存”不符和结余药品重新入库问题线索已移送县市场监督管理局处理（有15家医院);将“药品报损量大”问题线索移送县卫生健康局处理(有3家医院）。

三、建章立制，持续巩固整改成果

经过集中整改，我局的工作取得了一定成效，但整改成果还只是阶段性的，有的问题整改后需要长期坚持、持续落实；对市级统筹协议管理、监管规范及DIP改革试点等相关工作，需要按照上级医保部门规范要求统一开展。下一步，局党组将进一步增强管党治党意识，落实管党治党责任，着力建章立制，持续深入抓好巡察反馈意见整改工作，建立长期有效工作机制，切实把整改成果转化体现到各项实际工作中，强化基金监管，不断提高人民群众的获得感、幸福感，促进我县医疗保障工作健康发展。

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中共绥宁县医疗保障局党组

2024年6月24日

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